Gastroösofagiyal reflü (GÖR) mide içinde bulunan yemek ve asitin yemek borusuna (Ösefagus) geri tepmesine verilen isim. Göğüste yanma yaptığı için halk arasında “göğüs yanması” olarak bilinir. Reflü ülkemizde ve tüm dünyada çok sık görülüyor. Endüstriyel, rafine gıdalar ile beslenenlerin en az %20’sinde reflü olduğu, hatta bu rakamın %50’leri geçtiği söyleniyor.
Asit azaltan ilaçlar grup olarak birçok ülkede en çok satan ilaçla arasında birinci ya da ikinci sırada. Her ne kadar aksini iddia edenler varsa da bu ilaçların hastalığı tedavi edici bir niteliği yok. Tıpta müthiş ilerlemeler olmasına, bir yığın modern mide ilaçlarının keşfine rağmen reflü şikayetlerin görüldüğü insanların sayısı azalmak bir tarafa roket hızı ile yükselmekte!!
Prof. Dr. Ahmet Aydın’ın yazdığı bu yazıda tedavisinde asit azaltan ilaçların kullanıldığı göğüs yanması (reflü) ve mide ekşimesi gibi şikayetlerin ilaçsız, sadece diyet ile nasıl düzelebildiğini öğreneceksiniz.
Tıpta müthiş ilerlemeler oluyor. Bir yığın modern mide ilacı keşfediliyor. Bunlara rağmen reflü giderek artıyor? Neden?
Gastroözofagiyal reflü (GÖR) ya da kısacası reflü mide içinde bulunan yemek ve asidin yemek borusuna (Özofagus) geri tepmesine verilen isim. Göğüste yanma yaptığı için halk arasında “göğüs yanması” olarak da biliniyor.
Reflü ülkemizde ve tüm dünyada çok sık görülmekte. Endüstriyel ülkelerde insanların en azından yüzde 20’sinde reflü olduğu, hatta bu rakamın yüzde 50’leri geçtiği söylenmekte. Zaten ilaç satışları da bunu gösteriyor. Mide asidini azaltan ilaçlar grup olarak birçok ülkede en çok satan ilaçlar arasında birinci ya da ikinci sırada. Bu ilaçların hastalığı tedavi edici bir niteliği yok, sadece günü kurtarıyorlar. Zaten tedavi edici olsa idi bu kadar satılmazlardı.
Reflünün oluşum mekanizmasından biraz bahseder misiniz?
Yemek borusunun (özofagus) alt ucunun mide ile birleştiği yerde alt özofagus büzgeçi (sfinkter) denilen, kastan oluşmuş kapak benzeri bir yapı bulunuyor. Bu büzgeç yutma sırasında yemek mideye inerken gevşeyip açılıyor, diğer zamanlar büzüşüp kapanıyor. Normalde yemek borusu yolu ile mideye inen yiyecek nadiren mideden tekrar yukarıya, yemek borusuna çıkıyor. Olsa da bu çok kısa sürüyor.
Reflüde yemek borusu (özofagus) alt büzgeçi kapalı olması gerektiği zaman gevşer ve mide içeriği yemek borusuna geri kaçar. Mide şişkinliği mevcut durumu azdırıyor. Geri kaçış nadiren bu büzgeçin tonusunun (belirli kasılma hali) yetersizliğine, yani gevşekliğine bağlı.
Mide yüzeyini döşeyen hücreler midenin salgıladığı güçlü aside karşı dayanıklı. Halbuki yemek borusunun döşemesinin bu güçlü asitten korunacak bir özelliği yok. Uzun süre mide asidine maruz kalırsa burada mikropsuz bir iltihap gelişiyor; buna tıp dilinde ösofajit deniyor. Ösofajit uzun erimde yemek borusu kanserine yol açabiliyor.
Ne gibi belirtileri ve yan etkileri var reflünün?
Hastalar reflüyü genellikle göğüs kemiğinin altında bir “yanma” ve ”baskı” olarak hisseder, bazen de bu yanma hissi boğaza doğru yansır. Yanma ve baskı tarzında olan bu yakınmalar yemekten sonra artar ve bazen saatlerce sürebilir. Bazen ağza ekşi su da gelebilir. Astım, larenjit (ses kısıklığı), yutma güçlüğü görülebilir.
Reflü tedavi edilmez ise yemek borusunda darlık ve kanamalara yol açabiliyor. Astımlı hastaların en az üçte birinin altında sebep olarak reflü vardır. Uzun süre reflüsü olan bir kişide yemek borusu kanseri de gelişebiliyor.
Şekil 1. Mide ve yemek borusu
Reflü teşhisi nasıl konuyor? Tedavisi nasıl?
Hastanın şikayetleri iyi değerlendirilirse reflü teşhisi hiçbir laboratuar yöntemine başvurmadan genellikle rahat konuluyor. Başka şüpheli bir durum yoksa radyolojik incelemelere ve endoskopiye nadiren gerek duyuluyor.
Klasik reflü tedavisinde üç grup ilaç kullanılıyor; anti asitler, H2 reseptör kırıcıları ve proton pompa inhibitörleri. Antiasitler mide asidini nötralize eden bikarbonat gibi alkali maddeler. Diğerleri ise mide asidini azaltan ilaçlar. Bu ilaçlar grup olarak birçok ülkede en çok satan ilaçlar arasında birinci ya da ikinci sırada.
Her ne kadar akut devrede bu ilaçlar yemek borusundaki yanmayı azaltsa da hastalığı tedavi edici bir özellikleri yok. Uzun süre kullanılmaları halinde bir yığın ciddi yan etkileri de oluyor.
Sanılanın aksine reflülü hastalarda midenin asit üretiminde bir fazlalık yok. Hatta birçok reflülü hastada (özellikle yaşlılarda) mide asit salgısı düşük (1). Mide asidinin çok sayıda görevi var. Bunun ilaçlarla azaltılması bir yığın yan etkilere neden oluyor.
Biraz o yan etkilerden bahsetseniz. Çünkü o kadar çok insan bu ilaçları kullanıyor ki…
Evet, çok haklısınız. Üstelik hekimlerin büyük çoğunluğu bu yan etkileri hastalarına açık açık anlatmıyor. Mesela o hasta belki mide ilacı yüzünden zatüre oluyor ama kendisi bunu bilmiyor. Hatta muhtemelen hekimi de.
Mide ilacı yüzünden akciğer hastalığı geçiriyoruz yani…
Mesela ABD’de sağlık merkezlerine başvuran 364,683 hastanın üzerinde yapılmış bir araştırmaya göre asit azaltan ilaçları kullananlarda kullanmayanlara göre 4 kat fazla zatüre (akciğer iltihabı, pnömoni) olduğu saptanmış (2).
Çünkü mide asidinin önemli işlevlerinden biri de yiyeceklerimizle aldığımız mikropları öldürmek. Yani mide asidi bağışıklık sistemimizin en önemli üyelerinden biri. Mesela ülser hastalığına sebep olan helikopter bakterileri (helikobakterler) düşük asitli ortamlarda yaşama şansına sahip oluyorlar. Birçok mikrobik ishalin altında yatan neden de aynı.
Mide asidinin azalmasının başka bir zararı da B12 vitamini yetersizliğine yol açması. B12 vitamini yetersizliği çok önemli çünkü kansızlığa, halsizliğe, konsantrasyon zaafına, algılama bozukluklarına ve hatta bunamaya kadar varan ağır bulgulara yol açabilir. B12 vitamini eksikliği son yıllarda müthiş bir artış göstermekte. Yüzde 20’lere 30’lara varan oranlar bildiriliyor. Bunun temel nedenleri hekimlerin hastalarına kırmızı et yeme yasağı koymaları ve reçetelerine yazdıkları mide ilaçları!(3)
Mide asidinin B12 vitamini emilimine 2 temel faydası var. Mide asidi, diyet ile alınan B12 vitamininin diyetsel proteinlerden ayrılmasını sağlıyor. Aksi halde vitaminin bağırsaktan emilerek kana geçmesi çok zorlaşıyor. Yine B12 vitamininin emilebilmesi için midede intrinsik faktör denilen bir yapıyla birleşmesi gerekiyor ki, bu faktörün salgılanması da asit azlığında azalıyor.
Mide ilaçlarının bir zararı da protein sindirimini bozması. Yeteri kadar sindirilmemiş protein parçacıkları kana geçer. Sonuçta bir yığın alerjik, psikiyatrik (otizm, depresyon, hiperaktivite) enflamatuvar ya da otoimmün hastalık (Haşimoto tiroidit, mültipl skleroz, romatoid artrit, lupus, ülseröz kolit, astım, vb.) gelişebiliyor.
Mide asidinin azalması diyet ile alınan kalsiyum ve demir gibi minerallerin emilimini de azaltıyor. Mide asidini azaltan ilaçlar bu kadar çok kullanıldığına göre yemek borusu kanserlerinin de azalması gerekiyordu. Ne gezer? Tam tersine son 15-20 yemek borusu kanserleri 3-4 kat arttı (4).
Beslenme alışkanlıklarımızın reflü ile bir ilişkisi var mı?
Şişman kişilerin çoğunda reflü var. Bu nedenle fazla yağlı yiyeceklerin reflüye neden olduğu ileri sürülmüş. Fakat reflünün diyetteki yağ miktarı ile değil, şişmanlıkla ilgisi olduğu gösterilmiş (5).
Buna karşılık rafine (hızlı kana karışan) şekerlerin diyetteki fazlalığı ise reflüye neden olmakta. Yapılan bir araştırmada reflüsü olan hastaların diyetindeki glisemik endeksi yüksek gıdalar çıkartıldığında hastalık belirtilerinin bir hafta içerisinde düzeldiği gösterilmiş (6). Hatta bu çalışmaya katılan hastalar alkol, sigara ve kahve gibi kötü alışkanlıklarına devam etmelerine rağmen reflü şikayetleri düzelmiş. Bahsi geçen hastalar mide ilaçlarının tümünü kesmişler. Maalesef bu konuda yapılan tek araştırma bu.
Bizim gözlemlerimiz de aynı şekildedir. Düşük şekerli bir diyet olan “Taş Devri diyeti”ni uygulayan kişilerin çok büyük bir bölümünde (neredeyse hepsinde) reflü birkaç gün içinde kendiliğinden kayboluyor. Düşük şekerli diyetin reflüyü nasıl azalttığının mekanizması iyi bilinmemekte.
Bu aşamada Dr. Batmanghelidj’in açıklamaları önemli. Daha önce de su konusunda anlattığım gibi birçoğumuzda bulanan gizli susuzluk nedeni ile (yani eğer yeterli sıvı almıyorsak) vücudunuz histamin salgısını artırıyor (zaten asit ranitidin, simetidin gibi mide ilaçları da histamin salgısını azaltıyorlar). Histamin akciğer damarlarını ve uzuvlarımızdaki damarları büzerek sıvı kaybını önlüyor. Böylece beyne daha fazla kan gitmesini sağlıyor. Fakat bunun karşılığında histamin mide asit salgısını da artırıyor.
Midede proteinli gıdayı sindirecek olan asit, mide döşemesindeki hücrelere zarar vermiyor. Hâlbuki onikiparmak bağırsağının hücreleri aside mide hücreleri gibi dirençli değil. Normalde mide asiti arttığında sekretin denilen hormon da artarak pankreastan bikarbonat salgısını artırıyor.
Ancak midedeki asiti nötralize edecek kadar bikarbonat salgılandığında mide kapısı (pilor) açılarak mide asiti ve yiyecekler onikiparmak bağırsağına geçebiliyor. Eğer geçerse onikiparmak bağırsağına geçen asit buradaki döşemeyi (mukoza) tahrip ederek ülser yapıyor.
Neyse ki çoğu kez pilor spazma uğrayarak bu duruma izin vermiyor. Ama bu sefer mide içi basıncı artıyor. Sonuçta mide içeriği yemek borusuna kadar geri tepiyor. İşte reflü dediğimiz şey bu. Bu arada midenin kronik olarak şişkin olmasmide üst kapısının diyafram yarığına (hiatus) fıtıklaşmasına neden oluyor (hiatus fıtığı).
Aslında başka bir sorun da mide asit salgısının azalması. Ülser şikayeti olan kişilerin çoğunun mide asit salgısı sanılanın aksine düşük oluyor. Midedeki proteinler asitle yeterince parçalanamayınca mide kapısı açılmıyor ve sonuçta mide içeriği yemek borusuna kadar geri tepiyor
Bence hipoglisemide de benzer şeyler oluyor. Hipoglisemi sırasında vücudumuz kan şekerini yükseltmek için adrenalin ve kortizol gibi stres hormonlarını artırıyor. Biliyorsunuz kortizol mide asit salgısını artıran bir hormon. Pankreas kortizolün fazladan salgıladığı bu asiti nötralize edecek kadar bikarbonatı kısa zamanda salgılayamadığı için az önce anlattığım gibi pilor sıkı sıkıya kapanıyor. Mide içi basıncı artıyor, yiyecekler bağırsağa geçemiyor ve artan basınç nedeni ile yemekborusu alt büzgeçi açılıyor. Sonuçta mide içindeki yiyecekler ve kortizol yüzünden artan mide asidi yemek borusuna geri tepiyor.
Suyun da reflü ve ülser tedavisinde çok önemli olduğu söyleniyor. Bu nasıl oluyor?
Birçoğumuzun yeteri kadar su içmediği açık. Bu nedenle vücudumuz tam anlamı ile görevlerini yerine getirmiyor ve çeşitli kronik hastalıklar ortaya çıkıyor. İran asıllı ABD’de yaşayan Dr. Fereydoon Batmanghelidj (Feridun Batmangeliç) Su: Hasta Değil, Susuzsunuz kitabında tüm hastalıkların en önemli nedenin, vücudun susuz kalması olduğunu söylüyor (7). Bu bilim adamına göre yeterli su tüketimi nerdeyse bütün hastalıkların korunmasına yardımcı olabiliyor. Yeterli suyun en faydalı olduğu hastalık ise reflü ve ülserler.
Dr. Fereydoon Batmanghelidj’in hikayesi çok ilginç. Batmanghelidj İran İslam Devrimi sırasında 1979 yılında idamla yargılanmak üzere hapiste yatıyor. Hapishanedeki ilk günlerinde şiddetli kıvrandırıcı ülser ağrısı olan bir mahkûma hapishanenin revirinde hiç ilaç olmadığı için iki bardak su veriyor. Ağrı 8 dakika içinde geçiyor. Daha sonra hastası 3 saatte bir 500 mL (1 küçük pet şişe ya da 2 büyük su bardağı) su içmeye devam ediyor. Akut dönem geçtikten sonra hastaya yemekten yarım saat önce 250mL yemekten 2.5 saat sonra 250mL ve aralarda istediği kadar su içmesini öneriyor. Hasta yıllarca mide ağrısı çekmiyor.
Batmanghelidj ilk hastadan sonra hapisten çıktığı 1982 yılına kadar 3000’den fazla ülserli mahkûmu sadece suyla tedavi ediyor. Hapse girdiğinden bir yıl sonra ilk duruşmaya çıktığında hâkime insan sağlığı için çok önemli bir buluş yaptığını, yaptığı bu buluşun İran ve Batı tıp dergilerinde yayınlanması için bir makale yazdığını söylüyor. İdam edilmeden önce bu yazıyı kendisine teslim etmek istiyor. Hâkim duygulanıyor ve cezasını 3 yıla indiriyor. Daha sonraki aylarda ise erken tahliye kararı veriyor. Fakat Batmanghelidj araştırmalarını tamamlamak için erken tahliye teklifini kabul etmiyor, izin alarak fazladan birkaç ay daha hapishanede kalıyor (toplam 2 yıl 7 ay) ve çalışmalarını tamamlıyor (7).
Resim 1. Dr. Fereydoon Batmanghelidj
Siz reflüyü nasıl tedavi ediyorsunuz?
Reflü ve ülseri benzer şekillerde tedavi ediyorum. İkisini birlikte anlatayım. Acil tedavinin ilk adımı hastaya 3 saatte bir 500 mL (1 küçük pet şişe ya da 2.5 büyük su bardağı) su vermek (günde toplam en az 4 litre). Akut dönem geçtikten sonra hastaya yemekten yarım saat önce 250mL yemekten 2.5 saat sonra 250mL ve aralarda istediği kadar su içmesini öneriyorum. Daha önce de anlattığımız gibi Dr. Batmanghelidj bu şekilde binlerce hasta tedavi etmiş.
İkinci önemli adım rafine şekerlerin, un ve şekerden mamul gıdaların, belirgin bir şekilde azaltılması. Taş Devri diyeti bu amaca çok uygun.
Zatürree-mide ilaçları
ABD’de yapılan bir araştırmaya göre primer bakım merkezlerine başvuran 364,683 hastanın üzerinde yapılmış (6). Bu hastaların 5,551’inde primer pnömoni (zatürree) saptanmış. En az bir yıl asit salgısı azaltan ilaç kullanan kişilerde pnömoni sıklığı %2.45 iken, bu tip ilaçları kullanmayanlarda oran %0.6 olarak bulunmuş; yani dört kez daha az pnömoni olmuş.
Mide asidinin önemli işlevlerinden biri de yiyeceklerimiz ile aldığımız mikropları öldürmektir.
Yanı mide asidi bağışıklık sistemimizin en önemli üyelerinden biridir. Yukarıdaki sözü edilen çalışmada zatürreenin mide asidi azaltan ilaçları kullananlarda 4 kat fazla görülmesi bu konunun önemini daha da iyi vurgulamaktadır.
B12 vitamini-mide ilaçları
Mide asidinin azalması diyet ile alınan B12 vitamininin diyetsel proteinlerden ayrılmasını engeller. B12 vitamini eksikliği son yıllarda müthiş bir artış göstermektedir. Bunun temel nedenleri kırmızı et yeme yasağı ve mide ilaçlarıdır (7). B12 vitamini eksikliği kansızlığa, halsizliğe, konsantrasyon zaafına ve hatta bunamaya kadar varan ağır bulgulara yol açabilir.
B12 yetersizliğinden korunmak için asit azaltan ilaçlar kesilmeli ve C vitamini ya da diğer doğal asitli yiyeceklerden zengin bir diyet ile beslenilmelidir.
Mide ilaçları ve hazımsızlık
Mide ilaçları asit salgısını azalttığından ya da var olanı etkisizliştirdiğinden protein sindirimi büyük ölçüde bozulur. Bu durum sonucunda yeteri kadar sindirilmemiş protein parçacıkları kana geçer. Sonuçta bir yığın alerjik, enflamatuvar ya da otoimmün hastalık (Hoshimoto tiroidit, mültipl skleroz, romatoid artrit, lupus, ülseröz kolit, astım vb) gelişebilir.
Mide ilaçları ve minerallerin emilimi
Mide asidinin azalması diyet ile alınan kalsiyum ve demir gibi minerallerin emilimini de azaltır. Örneğin antiasitler fazla kalsiyum içermesine rağmen mide asitliğini azalttığı için iyi bir kalsiyum kaynağı değillerdir.
Kanser ve reflü ilaçları
Mide asidini azaltan ilaçların Barett ösefagusunu azaltması lazım geldiği varsayıldığına göre, son 15-20 yıldır yemek borusu kanserlerininin de azalmasını beklerdik. Halbuki bu dönem içinde ösefagus kanserleri 3-4 kat artmıştır !! (8-10)
KAYNAKLAR
Vaezi MF, Singh S, Richter JE. Role of acid and duodenogastric reflux in esophageal mucosal injury: a review of animal and human studies. Gastroenterology 1995; 108:1897–1907
Laheij RJF, Sturkenboom MCJM, Hassing R-J, Dieleman J, Stricker Bruno HC, Jansen JBMJ. Risk of Community-Acquired Pneumonia and Use of Gastric Acid–Suppressive Drugs.JAMA. 2004;292:1955-1960.
Bradford GS, Taylor CT. Omeprazole and vitamin B12 deficiency. Ann Pharmacother. 1999 May;33(5):641-3.
Anderson LA, Murray LA, Murphy SJ, Fitzpatrick DA, Johnston BT, Watson RGP, McCarron P, Gavin AT . Mortality in Barrett’s oesophagus: results from a population based study Gut 2003;52:1081-1084
Ruhl CE, James E. Everhart JE. Overweight, but Not High Dietary Fat Intake, Increases Risk of Gastroesophageal Reflux Disease Hospitalization: The NHANES I Epidemiologic Followup Study 1999; 7: 424-435
Yancy WS Jr, Provenzale D, Westman EC. Improvement of gastroesophageal reflux disease after initiation of a low- carbohydrate diet: five brief case reports. Altern Ther Health Med 2001;120(6):116-9
Batmanghelidj F. Water Cures: Drugs Kill, Global Health Solutions, 2003
Laheij RJF, Sturkenboom MCJM, Hassing R-J, Dieleman J, Stricker Bruno HC, Jansen JBMJ. Risk of Community-Acquired Pneumonia and Use of Gastric Acid–Suppressive Drugs.JAMA. 2004;292:1955-1960.
Bradford GS, Taylor CT. Omeprazole and vitamin B12 deficiency. Ann Pharmacother. 1999 May;33(5):641-3.
Glenn, T.F. Esophageal cancer. Facts, figures and screening. Gastroenterol Nurs., 2001 Nov-Dec, 24(6): 271-3.
Anderson LA, Murray LA, Murphy SJ, Fitzpatrick DA, Johnston BT, Watson RGP, McCarron P, Gavin AT . Mortality in Barrett’s oesophagus: results from a population based study Gut 2003;52:1081-1084
Gerson L.B. Triadafilopoulos, G. Screening for esophageal adenocarcinoma. An evidence-based approach. Am J Med, 2002 Oct 15, 113(6): 499-505.
Prof. Dr. Ahmet AYDIN
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Metabolizma ve Beslenme Bilim Dalı Başkanı
http://www.beslenmebulteni.com
helalpazar facebook
helalderman 